LandCruiserClub - Inschrijfformulier

De contributie wordt jaarlijks vastgesteld en bedraagt voor 2020: 65,= Euro

Voornaam(*)

Hier voornaam invullen - alleen letters

Achternaam(*)

Hier achternaam invullen - alleen letters

Voorletters(*)

Hier voorletter(s) invullen

emailadres(*)

Graag een geldig e-mail-adres invullen

Geslacht(*)

manvrouw

Maak uw keuze

Geboortedatum(*)

Hier geboortedatum invullen

Adres (straat en nummer)(*)

Hier adres invullen

Postcode(*)

Hier postcode invullen

Woonplaats(*)

Hier woonplaats invullen

Land(*)

Hier land invullen

Telefoon (vast)(*)

Hier vaste telefoonnummer

Telefoon (mobiel)(*)

Hier mobiele telefoonnummer

Beroep(*)

Hier beroep invullen

Type landcruiser(*)

Maak je keuze

Bouwjaar landcruiser(*)

Hier het bouwjaar (indien nog geen lc invullen: nvt)

Brandstof(*)

benzinedieselnvt

Maak keuze

Kenteken(*)

Hier kenteken

Interessegebieden qua club

terreinrijdensleutelenreizencursussen

De contributie bedraagt jaarlijks 65 euro. De contributie wordt na de eerste betaling vervolgens jaarlijks automatisch afgeschreven. Door het plaatsen een vinkje in het vakje bij 'Akkoord' hieronder machtigt U ons jaarlijks de contributie van uw rekening af te schrijven. Deze machtiging kan door U jaarlijks voor 1 december worden opgezegd. Ook heeft U het recht om de afschrijving te laten storneren (terug te laten boeken) indien U het niet eens bent met de afschrijving.

Rekeningnummer IBAN:(Voorbeeld:NL23ABNA0123456789)(*)

Graag uw rekeningnummer invullen

Tenaamstelling rekening:(*)

Ongeldige invoer

Opmerkingen

Akkoord(*)

Ik ga akkoord met automatische incasso en met de uitgangspunten en voorwaarden van de Land Cruiser Club zoals hier beschreven.

Graag aanvinken

Vul de vier cijfers in(*)

..Nieuwe cijfercombinatie Niet juist, graag opnieuw invullen

Meld je aan als lid